Radyasyon Onkolojisi

Radyasyon Onkolojisi, radyoterapi yüksek enerjili radyasyonun kullanılması ile kanser hücrelerini öldürmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir.

RADYASYON  ONKOLOJİSİ  TEDAVİ  ŞEKİLLERİ 


Hücre içi ve doku hasarının indüklenmesi

Klinik olarak kullanılan değişik enerjilerdeki radyasyon, iyonizasyon ve atomlarla moleküllerin saçılımı gibi fiziksel reaksiyonlar sonucu abzorbe edilir. Yaklaşık 10-12 sn.de meydana gelen bu reaksiyon iyonizan radyasyonun tüm tiplerinin benzeridir. Eşit fiziksel dozlar sonucu gözlenen etki değişiklikleri spatial veya temporal dağılıma bağlıdır.

Radyasyon; elektromagnetik (x ve gamma ışını) veya parçacık (elektron, proton, ağır iyonlar, nötron ve alfa partikülleri) şeklinde olabilir. Kaynağına bakılmaksızın (Örneğin Lineer akseleratörden X-ışını, Co-60 yada Cs-137 den gamma ışını, siklotrondan nötronlar) temel biyofiziksel mekanizmalar tüm iyonizan radyasyon tipleri için benzerdir. 


Hücre ölümü

Hemen hemen radyasyonla indüklenen tüm hücre ölümleri replikasyon işleminin engellenmesinden kaynaklanır (reprodüktif ölüm). Replikasyon işleminden bağımsız direk hücre ölümü ise (interfaz ölüm) nadirdir ve klinik dozlarında sadece lenfosit ve oosit gibi çok duyarlı hücrelerde meydana gelir. Işınlamayı takip eden apoptozis (programlı hücre ölümü) de önemlidir. 


Subletal veya potansiyel letal hasar

Hücre içi tamir mekanizmaları nedeniyle, birkaç saat içinde onarılır ancak asla tam olamaz. Memeli hücrelerinin radyosensitivite aralığı dardır (D0 = 110-240 cGy). Normal hücrelerin onarım ve iyileşme işlemi, 4-6 saat civarında tamamlanabilmektedir. Ancak tümör hücrelerine göre daha kısa olan bu süreç, değişik metodların klinik kullanımını mümkün kılar.


Radyosensitivite ve radyokürabilite

1. Radyosensitivite, hücrelerde iyonizan (ve saçılan) radyasyon sonucu oluşan hasara hassasiyetin bir ölçüsüdür. Konvansiyonel doz, replikasyon gösteren hücrelerin populasyonunu, hücre sağkalım eğrisinin ekponansiyel bölümünde, başlangıçtaki miktarının %37sine düşürmek için gereken dozdur. Fotonlarla hücresel radyosensitivite, geç G2 ve erken M fazlarında maksimal cevap olmak üzere replikasyon siklusunda değişiklikler gösterir. Birim mesafade yüksek yoğunlukta iyonizasyona neden olan (yüksek lineer enerji transferi) nötronlar, pionlar ve ağır iyonlar gibi diğer radyasyon çeşitlerinde ise, hücre siklusundaki her fazda aynı radyosensitivite gözlenir.

2. Radyorezistans, radyosensitivitenin tersidir ve bu nedenle kesin değil rölatiftir. Radyosensitivite ve radyorezistans terimleri tümördeki gross redüksiyon hızının tedavinin etkinliği şeklinde yorumlanması nedeniyle yalnış anlamlarda kullanılmaktadır. Oysa gross tümör cevabı, ölü hücrelerin temizlenme hızı, tümör hücrelerinin proliferasyonu ve intrasellüler materyalin oranı gibi diğer faktörlerle bağlantılıdır.

3. Moleküler oksijen maksimum hücre ölümü için irradyasyon sırasında ortamda bulunmalıdır. Mekanizması serbest radikallerin fiksasyonudur. Hipoksi bu nedenle hücresel radyosensiiviteyi azaltır. Bu durum, hastaların irradyasyon sırasında 3 atmosfer oksijenlik hiperbarik bir çemberde bulunması, nitroimidazol gibi hipoksik hücre duyarlaştırıcılarının uygulanması ve yüksek LET'li radyasyonların kullanımı gibi tümör hücrelerindeki hipoksinin ters etkilerini azaltan araştırma metodlarının temelini oluşturur.


4. Hücrelerin iyonizan radyasyona cevabı; doz hızının değiştirilmesi, hasar onarım işlemlerinin manüplasyonu, replikasyon siklusunda hücrelerin senkronizasyonu ve hücreleri değişik zamanlarda 42.5-45 oC arasında ısıtarak değiştirilebilir.


5. Radyokürabilite, radyosensitiviteden daha çok tümörün boyutuna, lokalizasyonuna, biyolojik davranışına ve birazda hastayla ilgili faktörlere bağlıdır. Bu nedenle seminoma ve disgerminoma gibi birkaç tümör dışında en radyokürabl kanserler, hızla yok olanlar değildir.


Birimler Dekatlar boyunca radyasyon dozu havada ölçülen dozlardan hesaplanmıştır (örneğin röntgen). Oysa klinikte esas önemli olan, ışınlanan dokuda abzorbe edilen dozdur. Dozlar artık Gray birimi olarak ölçülmektedir (Gy). Bir Gy (bir kilogram doku tarafından abzorbe edilen bir joule) eski terminolojide 100 Rad'a eşittir; alternatif olarak bir cGy bir Rad'a eşittir. Total fiziksel dozun biyolojik etkinliği doz hızıyla, total doz fraksiyonlar halinde verildiğinde birime düşen yoğunlukla sürekli veya temporal uygulanımla, ışınlanan anatomik bölümün veya dokunun hacmiyle ve bazende radyosensitiviteyi etkileyen hasta faktörleriyle değiştirilebilir.

 

KLİNİK KULLANIM 
Cerrahi ve kemoterapi gibi radyoterapininde klinik uygulanımı için kesin endikasyonlar ve kontrendikasyonlar vardır. Radyoterapi, tek başına, tedavinin majör komponenti veya adjuvan bir tedavi olarak diğer metodlarla kombinasyon şeklinde kullanılabilir. Günümüzde kanser hastalarının %50-60'ına tedavileri sırasında radyoterapi uygulmaktadır. Uygun kullanılırsa hastaların %50sinde tedavinin sonucunda kür sağlanabilir. Geriye kalan diğer yarısı ise, herhangi bir metodla inkürabl olup, spesifik semptom ve bulguların palyasyonu ile yaşam kalitelerini yükseltir.
 

 

Radyoterapide Tedavi planı 

1. Tedavi öncesinde tanının biyopsi ile doğrulanması, tümör boyutu, lokalizasyonu ve hastanın değerlendirilmesi gibi incelemeler gereklidir.

2. Tedavinin küratif mi yoksa palyatif mi olacağını değerlendirdikten sonra tedavi planı; primer tümör ve yayılım riski taşıyan alanları içeren hedef volumun belirlenmesini, tedavi biriminin seçimini, veriliş şeklinin dizaynını ve doz ile veriliş süresinin hesaplanmasını içerir.

3. Küratif amaçla verilen tedavi sıklıkla komplikasyon yaratıyor olup hastanın evinden uzak kalmasına neden olan profesyonel bir bakımı gerektirir. Kullanılan doz sıklıkla palyasyon için gerekli olandan daha yüksek olup riskleri yüksektir. Bu çeşit tedavi daha uzun süreli ve pahalıdır.

4. Tersine palyatif ışınlamanın spesifik bir objektifliği olup daha az rahatsızlık, risk ve maliyete neden olup en kısa sürede tamamlanabilir.
 

Küratif amaçlı tedavi

1. Bu durumda radyoterapi retinanın, optik sinirin, beynin (kraniofaringeoma, medullablastoma, epandimoma), spinal kordun (low grade glioma), derinin, oral kavitenin, farinksin, larinksin, özefagusun, serviksin vajinanın ve retikuloendotelial sistemin (hodgkin hastalığı evre I, II, IIIA) anatomik olarak sınırlı tümörlerinde küratif amaçlı tek ajan olarak kullanılabilir.

2. Cerrahi ile kombine radyoterapi, baş ve boynun daha yaygın kanserleri, akciğer kanseri, uterus, meme, over, mesane, testis (seminoma), rektum kanserleri ve yumuşak doku sarkomları ile primer kemik tümörleri için kullanılır.

3. Radyoterapi lenfomalı, akciğer kanserli hastalar ve çocuk kanserleri için (rabdomiyosarkom, wilms tümörü, nöroblastoma) kemoterapiye adjuvandır.
 

Palyatif amaçlı tedavi

Palyatif ışınlamanın amaçları genellikle kemik metastazları için olmak üzere ağrının giderilmesini, intrakraniyal metastazlardan kaynaklanan nörolojik disfonksiyon ve baş ağrısının giderilmesini, üreter, özefagus, bronş, lenfatik ve kan damarlarından kaynaklanan tümörlerde obstrüksiyonun giderilmesini, kemik metastazlarının kontrolü ile ağırlık taşıyan iskeletin korunmasını ve orbita veya göze invazyon veya metastazın kontrolü ile görmenin korunmasını içerir.

 

TEKNİK MODALİTELER

 

Uygulama metodları iyonizan radyasyon klinik olarak üç şekilde uygulanabilir. 

 

1. Teleterapi.

Genelde vucuttan 80-100 cm. uzaklıktaki kaynaklarla uygulanan eksternal ışınlama yöntemi. Bu tip; Co-60 teleterapi ünitelerini ve lineer akseleratörleri içerir.

2. Brakiterapi.

Hedef dokuyla direk ilişkili veya hedef dokunun yakınında interstisyel, intrakaviter veya yüzeyel yerleştirilmiş kapalı konteynırlar içindeki Co-60, Cs-137, Ir-192 I-125 gibi radyoaktif izotopların ve kısa mesafeli konlar arracılığı ile uygulanan direk x ışınının kullanıldığı lokal irradyasyon.

3. Sistemik selektif tadavi.

Enteral, intrakaviter veya intravenöz olarak uygulanan 131I, 32P, 89St gibi radyoaktif kaynaklardan elde edilen internal veya sistemik irradyasyon.

 

Işın, enerji ve penetrasyon

Birçok klinik radyoterapi tedavisi lineer akseleratör veya Co-60 teleterapi ünitelerinden elde edilen yüksek enerjili foton ışınları ile yapılır.

1. Radyasyonun vücutta ekponansiyal olarak abzorbe edilmesi tek bir ışın demeti için artan derinlikle birlikte yoğunluğun devamlı azalması anlamına gelir. Radyasyonun vucuda penetrasyonu, enerjisiyle orantılıdır. Penetrasyon karakteristikleri, bazı spesifik materyallerin (aliminyum, bakır, kurşun gibi) kalınlığıyla ölçülür ve "yarı değer tabakası" olarak ifade edilir (radyasyon demetinin yoğunluğunu % 50 azaltan madde kalınlığı).

2. Klinik olarak kullanılan enerji aralığı vucut yüzeyindeki tümörler için kullanılan 85 kiloVolt ile vucut içindeki tümörler için kullanılan 35 MilyonVolt arasında değişir. Düşük enerji fotonlarıyla kıyaslanınca, yüksek enerji fotonları kemikte daha az abzorbe edilir ve vucutta daha az saçılarak keskin ışın sınırlarına neden olurlar. Elektronların penetrasyonu sınırlı olduğundan vucut yüzeyindeki veya yüzey yakınındaki tümörlerde kullanılır.

3. Pi mezonlar veya ağır iyonlar gibi radyasyonlar artık deneysel olarak kullanılmakta olup, taşodıkları enerjinin büyük kısmını asıl ilgilenilen nokta olan tümöral dokuda boşaltırlar. Yüksek enerjili hızlı nötron demetleri birim mesafede (yüksek enerjili fotonların yaptığından) daha fazla iyonizasyon oluştururlar. Bu çeşit hızlı nötron demetleri, konvansiyonel foton demetlerine zayıf cevap veren birçok tümörde başarılı olarak test edilmiştir. Yüksek enerjili protonların bazı dozimetrik avantajları olmakla beraber klinik olarak yüksek enerjili foton ve elektronlara göre saptanmış radyobiyolojik hiçbir avantajı yoktur.

C. Brakiterapi (radyasyon kaynaklarının hedef volumün içinde veya yakınında) tümörüde içeren kısıtlı bir dokuya çok yüksek bir doz verilir. Radyasyon yoğunluğu kaynaktan uzaklaştıkça azaldığı için komşu hastalıksız dokular korunmuş olur. En çok oral kavitede, orofarenkste, uterine servikste ve prostatta kulanılır. Radyoaktif kaynakların yerleştirilmesi bazen anesteziyi gerektirdiğinden eksternal ışın tedavisinde olmayan bir risk ortaya çıkar.
 

 

Radyoterapinin yan etkileri

Tüm etkili tedavi istenmeyen ve bazen tehlikeli olabilecek yan etkilere neden olur. Radyoterapinin yan etkileri kullanılan metoda, doktorun bilgi ve tecrübesiyle verdiği tedavi sıklığı ve şiddetine, kullanılan alet, malzeme ve kolaylıkların yeterliliğine, hastaya ve onun ailesine bağlıdır.

1. Radyasyona bağlı erken semptomlar tedavi sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar ve birkaç hafta sürebilir. Bu sekeller: anoreksi, bulantı, yorgunluk gibi sistemik etkiler, özefajit, diyare, deri reaksiyonlar (eritem, deskuamasyon), mukozal reaksiyonlar, epilasyon ve hematopoietik supresyon gibi tedavi alanına bağlı lokal yan etkiler olarak ortaya çıkabilir. Temel mekanizma prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Tedavi tamamıyla semptomatiktir ve bu geçici reaksiyonların yoğunluğu daha düşük günlük radyasyon dozları ve daha küçük tedavi volümleriyle azaltılabildiği gibi önlenebilirde.

2. Radyasyona bağlı geç reaksiyonlar Radyasyon tedavisinin klinik olarak önemli, bazende ciddi sekelleri tedaviden aylar ve hatta yıllar sonra ortaya çıkar. Erken akut reaksiyonlarla ilişkili değildirler. Miyelopati, kemiğin nekrozu, barsak tıkanıklığı, akciğer fibrozisi, deri devaskülarizasyonu, daha seyrek olarak ülserasyon, renal hasar, perikardiyal ve miyokardiyal hasar gibi lokal sekellerdir. Bu istenmeyen sekeller iyi bir tedavi sayesinde çok seyrek ortaya çıkar ve minimaldir. Sekellere neden olan mekanizma küçük damar endarteriti ve bağ dokusu proliferasyonudur. Temel mekanizma ise yavaş prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Geç sekellerin sıklıkla progresiv olması ve tedavisinin etkisiz olması nedeniyle, mümkün olduğunca önceden engellenmesi ve en aza indirilmesi gerekmektedir.

 

Diğer tedavi modalitelerinin etkisi
Radyasyon tedavisi diğer tedavi metodlarının yan etki oluşturmasını arttırdığı gibi bunlarda radyasyon tedavisinin yan etkilerini etkiler. Örneğin, akut deri ve mukozal radyasyon reaksiyonları daktinomisin, halogenize edilmiş pirimidinler, veya doksorubusinin (adriyamisin) eşzamanlı ve ardışık kullanımlarında artar. Radyasyona bağlı erken ve geç barsak hasarı, abdominal cerrahiye bağlı oluşan adhezyonlar nedeniyle tedavi alanına daha fazla barsak segmentinin girmesi ile artar. Geç radyasyona bağlı küçük damar endarterit ve yumuşak doku fibrozisi nedeniyle cerrahi müdahale güçleşebilir.


Hematosupresyon 
İyonize radyasyon ve bir çok kemoterapi ajanları tarafından oluşturulan major toksisite, kemik iliği fonksiyonunun supresyonudur. Kemoterapi sonrası iyileşme olağanken, radyasyon tedavisi sonrası iyileşme doza ve tedavi volümüne bağlıdır, bazende hiçbir zaman tamamlanamaz. Uygulanan 3000 cGy'i aşan dozlarda kemik iliği yağlı ve fibröz dokuya dönüşebilir. Fakat bu etkinin yalnızca tedavi alanına giren kemik iliğinde olacağına dikkat çekmek gerekir. Buna rağmen radyasyon tedavisi ve kemoterapi dikkatle uygulanmalı ve hematopoetik supresyon planlanan tedaviyi kesmemelidir