Radyasyon Onkolojisi

Baş Boyun Kanserleri

Kulak kepçesi ve dis kulak yolu kanserleri :

Tükrük bezlerinin tümörleri : En sik kulak önünde yer alan parotis bezinde tümör görülür, bu tümörlerin % 80 i iyi huyludur.

Agiz boslugu : dudaklar, dudaklarin ve yanaklarin iç kismi (bukkal mukoza), dis eti, damak, dil ve agiz tabani.

Burun delikleri derisi ve burun dösemesi : Bogazin en üst noktasinda ortaya çikan nazofarinks kanseri, sinus olarak adlandirilan ve yüz kemikleri içinde burun çevresinde yer alan hava bosluklari içinde gelisen paranazal sinüs kanserleri. Nazofarinksin devami olan hipofarinkste de kanser görülebilir.

Burnu bogaza baglayan orofarinks kanseri de bu gruptadir. Bu bölgede dik kökü, yumusak damak, bademcikler dahil bogazin arka bölümü yer alir.

Larinks kanseri ve yemek borusunun boyun bölümü kanserleri de bu bölge içinde telakki edilir.

Bas-Boyun Kanserinin Sebebi Nedir ?

Deri tümörleri günese maruz kalma ile ilgilidir. Diger bas-boyun kanserleri, sigara içilmesi, tütün çignenmesi, alkolizm ve kötü beslenme sebepler arasindadir. Nazofarinks kanseri gibi bazi kanserlerde Epstein-Barr virusu gibi özel faktörlerle iliski vardir. Bas boyun kanserleri erkeklerde ve 50 yasin üstünde daha sik görülür.

Bas-Boyun Kanserleri Tedavi Edilebilirmi ?

Diger kanserlerde oldugu gibi, erken dönemde teshis edilirse tedavi edilebilir. Kanserli doku ameliyatla çikarilabilir, genellikle cerrahi radyoterapi ile birlikte uygulanir. Bazi hastalarda tedaviden sonra hastalik tekrar ortaya çikabilir, bu durumda ya ilk kanserin tüm hücreleri ameliyatla çikarilmamis veya radyoterapi ile öldürülmemistir yada ikinci bir kanser gelismistir.

Bas Boyun Kanserinin Belirtileri :

* Agizda uyusukluk hissi

* Agizda veya bogazda kanama

* Agizda sislik veya yumru

* Birkaç haftadir iyilesmeyen yara veya zaman zaman yara haline gelen veya kanayan kirmizi yada beyaz

* Yutma veya çignemede agri veya zorluk

* Bogazda veya yüzün bir bölümünde devam eden agri veya his kusuru

* Devam eden ses kisikligi veya kötü telaffuz gibi seste degisiklik

* Nefes alma güçlügü

* Devam eden burun tikanikligi veya burun kanamasi

* Göz çevresinde sislik veya çift görme

* Yüzde veya üst çenede agri

* Devam eden kulak agrisi, kulak çinlamasi veya duyma güçlügü

* Boyun lenf bezlerinde sisme. Bazi hallerde boyun lenf bezlerinin büyümesi bas-boyun kanserlerinin ilk belirtisi olabilir.

Uzmana Müracaat :

* 6 haftadan daha uzun süren ses kisikligi

* 3 haftadir iyilesmeyen agizda yara

* 3 haftadir geçmeyen agizda sislik

* Agiz içinde kirmizi veya beyaz yamalar

* 3 haftadan fazla bir süredir devam eden yutma güçlügü

* Tek tarafli burun tikanikligi

* Herhangi bir dis eti hastaligi olmaksizin dis kaybi

* 3 haftada geçmeyen boyunda sislik

* Herhangi bir yüz kasinda, dilde veya bogazda zayiflik

* Göz küresinde sisme

Bu belirtilerin kanser belirtisi olmayabilecegini unutmayin.

Teshis : Bir uzman sizin sikayetlerinizi dinleyecek ve muayene edecektir.

* Agiz ve bogaz ayna ile muayene edilir.

* Burun ve bogaz endoskopi adi verilen bir aletle muayene edilir.

* Süpheli bölgeden patoloji inceleme için örnek alinir.

Ilk iki islem, rahatsizlik vermeyen ve birkaç dakika süren bir islemdir. Lokal anestezik sprey ile yapilabilir. Patolojik inceleme için biyopsi alinmasi endoskopik inceleme sirasinda olabilir, biyopsi için ayri bir islem uygulanabilir veya igne ile tümörden örnek alinabilir. Bazen genel anestezi altinda parça almak gerekebilir. Kimi zaman biyopsi almadan önce radyolojik inceleme (BT veya MR) gerekebilir.

Bas Boyun Kanserlerinin Tedavisi :

Bas boyun kanserlerinin tedavisi, vücut için çok önemli bölgelerde dagilimi da göz önüne alindiginda çogu zaman özel tedavi ekibi gerektirir. Kulak Burun Bogaz, Radyoterapi, Medikal onkoloji uzmanlarinin yaninda plastik cerrahi uzmani da bas-boyun tümörleri tedavi ekibinin devamli elemanidir. Plastik cerrahi kimi tümörlerin tedavisinde dogrudan yer alirken (dudak, dis eti, yanak, agiz tabani vb), kimi tümörlerin tedavisinde, tümör çikarildiktan sonra olusan yarayi (orofarink, hipofarinks vb ) kapatma görevini üstlenir.

Basarili bir onarim için hastanin ameliyat öncesi iyi degerlendirilmesi ve her hasta için tedavi programi yapilmalidir. Tümörün evresi ve prognozu, hastanin yasi, cinsiyeti, vücut aliskanligi ve fonksiyon durumu, donör alan (onarim yapmak için yama-parça alinan bölge) ve hastanin sosyoekonomik durumu tedavi planlamada çok önemlidir.

Hiçbir rekonstrüktif islem yeterli tümör rezeksiyonunun önüne geçemez. Bas-boyun kanserlerinin rekonstrüksiyonunda ilk öncelik güvenliktir. Asagidaki islemler rekonstrüktif merdiven göz önüne alinarak siralanmistir.

1. Primer kapama

2. Sekonder yara iyilesmesi

3. Deri grefti

4. Flepler: Lokal, bölgesel ve serbest doku aktarimi (mikrovasküler doku transferi, free flap)

Kulak Kepçesi Ve Dis Kulak Yolu Kanserleri :

Günes isinlarina maruz kalmak özellikle erkeklerde ve ileri yaslarda deri kanserine sebep olabilir. Çogu spinal hücreli kanserdir. Kulak kepçesinde yer alan küçük çapli tümörler çikarildiktan sonra olusan yara dudaklari karsi karsiya getirilerek onarim yapilabilir. Bu mümkün degilse vücudun baska yerinden alinan ince deri yada kulak arkasindan hazirlanan fleplerle kulak onarimi yapilabilir. Kanser kulak korunamayacak kadar genis ise, kulagin tamaminin ameliyatla çikarilmasi kaçinilmazdir. Bazi hallerde kulak kanseri veya dis kulak yolundan kaynaklanan kanser kemiklere de yayilmis olabilir, bu takdirde kulak ile birlikte alttaki kemigin bir bölümünün de çikarilmasi ve cerrahi yaranin fleple (pektoralis majör, trapez kas-deri flepleri gibi) kapatilmasi gerekecektir.

Kulak kepçesinde deri kanseri, kulak korunarak yapilan ameliyat sonrasi görünümü. Dis kulak yolunda nüks deri kanseri, kulagin tamaminin alinmis hali

Parotis Tümörleri :

Tükrük bezleri içinde en büyügü olan parotis bezi kulagin hemen önünde yer alir. Yüz siniri tarafindan yüzeyel ve derin olmak üzere iki loba ayrilir. Kendine ait tümörleri olabildigi gibi saçli deri, alin ve yanaktaki bazi tümörlerde parotis bezi içindeki lenf bezlerine metastaz yapabilir. Baska bir sikayeti olmayan hastada kulak önünde veya kulak memesinin hemen altinda muayene ile ele gelen herhangi bir sislik parotis tümörünü düsündürmelidir. Tükrük bezi tümörlerinin % 85'i parotis kaynaklidir, parotis tümörlerinin % 85 i yüzeyel lobda yerlesir ve %85 i iyi huyludur. (siklikla selim miks tümör) MR ve Ultrason gibi incelemeler tümör hakkinda bilgi verir, tani titiz yapilmis bir igne biyopsisi ile konabildigi gibi ameliyat sirasinda alinan parçanin hemen patolog tarafindan incelenmesi ile de konabilir.

Tedavi cerrahidir, tümörün yerlesimine ve tanisina bagli olarak parotisin yüzeyel lobunun veya her iki lobun çikarilmasi gerekir. Bu islem sirasinda yüz siniri korunur. Eger habis tümör sinire yayilmis ise sinir de ameliyat sirasinda çikarilir ve vücudun baska yerinden alinan sinir ile yüz sinirinin devamliligi saglanir. Yüksek malignite potansiyeline sahip parotis tümörleri lenf bezlerinde metastaz yapabilir, bu tür olgularda lenf bezlerine de yönelik cerrahi yapilmasi gerekir.

Sag parotis bezinde selim tümörü olan hastanin ameliyat öncesi ve sonrasi görünümü

Dudak Kanseri :

Dudak kanseri günes isinlarina maruz kalma ile ilgilidir ve siklikla alt dudakta ve dudak mukozasi-deri bilesiminde orta hat boyunca ortaya çikar. Agiz kösesinde % 1 civarinda rastlanir. Kanserlerin büyük bir bölümü skuamoz hücreli kanserdir. Daha az siklikla küçük tükrük bezlerinden kaynaklanan kanserlere rastlanir. Skuamoz hücreli kanser tipik olarak yüzeyel deriden kabarik bir deri-mukoza degisikligi olarak baslar, üzerinde yara açilabilir. Konservatif tedavilere ragmen iyilesmeyen, kanama ve kabuklanma gösteren tümör haline gelir. Yuvarlak dudak kasi üst ve alt dudagi sarar ve bir sfinkter gibi hareket eder, konusma sirasinda dudak kenarlarinin hareketini düzenler. Orta yüzdeki mimik kaslar bu kasa yapisir. Kanser nedeni ile dudagin bir bölümü çikarildigi zaman, bu kasin iki ucu mutlaka birbirine dikilmelidir. Dudak kanserinin çikarilmasindan sonra, agiz hareketleri sirasinda simetrisi korunan, kasigin agza girmesine izin veren ve duyarli bir onarim hedeflenir. Dudak kanseri en az 1 cm saglam sinirla cerrahi olarak çikarildiktan sonra dudak doku kayiplari 3 ayri grupta degerlendirilir;

1. Dudagin 1/2 sinden küçük doku kayiplari V veya W yöntemleri ile primer kapatilir.

2. Dudagin 1/2 - 2/3 arasi olan doku kayiplari Üst dudak, agiz kösesinden veya agiz çevresinden hazirlanan dokular ile onarim yapilir.

3. Dudagin 2/3 ü ile tamaminin kaybi Yanaklardan hazirlanan dokular ile kayip karsilanir. Doku içine radyoaktif tellerin yerlestirilmesi ile gerçeklestirilen özel bir radyoterapi tipi olan brakiterapi (BRT)ile hem tümörün lokal kontrolü saglanabilir hem de fonksiyon ve estetik iyi sonuç alinmaktadir.

BRT uygulanmis bir alt dudak kanseri olgusu.

Üst dudakta yerlesen kanserler alt dudaga göre daha nadirdir. Kanserin çikarilmasindan sonra dudagin yarisi kadar olan açik yara karsi karsiya getirilip dikilebilir. Daha büyük açik yaralar için alt dudak ve yanaktan yapilan döndürme veya kaydirma ile yara kapatilir.

Agiz Tabani Ve Dis Eti Kanserleri :

Erkeklerde daha siktir ve 50-60 yas arasinda görülür. Agiz tabani tümörlerinde birden fazla noktada görülme (multifokal) durumu sözkonusudur. Çogu spinal hücreli kanserdir, yüzeyel disa dogru büyümüs sekildedir ve köken aldigi dokuyu iyi veya orta derecede taklit ederler. Tümör büyüdükçe üzerinde yara açilir, dile, çene alti bölgeye veya disetine dogru büyüme/yayilma takip eder. Dis etinden kaynaklanan kanser agzin diger bölgelerine göre daha nadirdir. Erkeklerde daha siktir ve 60 li yaslarda görülür. % 70 i alt ve arka dis etindedir. Bu kanserlerin çogu çevreye yayilir ve alt çene kemigi arka bölümündeki dis eti ince oldugu için ince oldugu için kemikte yayilma yapar.

Küçük, sinirli tümörlerin tedavisi :

Agiz tabaninin erken dönem kanserlerinde cerrahi tedavi ve radyoterapinin sonuçlari aynidir. Evre I-II tümörlerin çikarilmasindan sonra yara karsi karsiya getirilip dikilebilir, bu yapilamiyor ise vücudun baska yerinden alinan ince deri ile yara kapatilir. Erken evre tümörler tipik olarak yüzeyseldir ve disa dogru büyümüslerdir.

Büyük, ileri evre kanserlerin tedavisi :

Agiz tabaninin ileri evre kanserleri çene kemigine, dile ve ön bademcik çukuruna yayilmis olabilir. Bu nedenle çene kemiginin bir bölümünün bir kisminin veya tamamini, agiz tabani kaslarini ve dilin bir bölümünü veya tamamini içine alacak sekilde genis olarak çikarilmasi gerekebilir. Agiz tabanindan öne dogru büyüyen tümörler dudagi veya alt yüz bölgesindeki deriyi tutabilir.

Çene Kemigi Onarimi :

Çene kemiginin bir bölümünün veya tamaminin kaybi ciddi islevsel, estetik ve psikolojik sorunlara yol açar. Çene kemigi kayiplarinin karsilanmasi için bölgesel veya vücudun uzak bölgelerinden hazirlanan ve çene bölgesine tasinan dokular kullanilir. Son 20 yildir serbest doku aktariminda gerçeklesen gelismeler, edinilen islevsel ve estetik deneyimler, genis tümörlerin çikarilmasi ile ayni seansta onarimlarinin da yapilmasina imkan saglamistir. Bu amaçla;

1. Fibula flebi : Bacak alt bölgesindeki fibula kemiginin 25 cm. e kadar olan bir kismi bacak derisinin bir bölümü ile birlikte serbest doku olarak hazirlanir, çene kemigi sekli verilir ve doku mikroskop altinda yapilan damar anastomozlari ile çene bölgesine tasinir. Böylelikle tümör çikarildiktan sonra olusan çene kemigi ve yumusak doku yoklugu karsilanmis olur.

2. Kalça kemigi flebi : Genis çene kemigi kayiplarinda kalça kemiginden 14-16 cm uzunlugunda kemik ve gerekirse yumusak doku serbest olarak kaldirilir, çene bölgesine tasinir ve mikroskop altinda bu bölgedeki damarlara anastomoz yapilir.

Agiz Içinde Yumusak Doku Onarimi :

Çene kemigi onarimi için tasinan serbest flep her ne kadar yumusak doku ile birlikte olsa da bazi hallerde bu yumusak doku yeterli olmayabilir ve yarayi kapatmak için ilave yumusak dokuya ihtiyaç olur. Agiz içindeki yumusak doku onarimi için ;

A. Bölge dokulari : Bu amaçla gögüs (pektoralis majör kasi), omuz (trapez kas) veya sirt (latissimus dorsi kasi) kasi üzerindeki deri adasi ile birlikte bulundugu yerden kaldirilir, agiz içine döndürülür ve onarim gerçeklestirilir. Bu yöntemin bazi sakincalari vardir. Tasinan doku ihtiyaçtan daha kalin olabilir. Izler vücudun üst bölgelerinde ve görünen yerlerdedir. Kaslarin kaybi ciddi fonksiyon kayiplarina yol açmaz.

B. Serbest doku aktarimi : Ön kol serbest flebi, agiz içi onarimlari için ince ve kolay uyum saglayabilmesi nedeni ile tercih edilen bir ameliyat seklidir. Ihtiyaç olmasi halinde ön kol kemigi de flebe dahil edilebilir.

agiz tabaninda  iyilesmeyen yara/kanser

Orofarinks Kanserlerinin Onarimi :

Orofarinks kanserlerinin çogu squamöz hücreli kanserdir. Küçük tükrük bezlerinin tümörü nadirdir. Bu bölgede lenfoma da görülebilir. Diger agiz içi kanserlerde oldugu gibi sigara ve alkol aliskanligi ile kanser görülmesi arasinda ciddi iliski vardir. Sigara içimi ile birlikte ciddi alkol kullanimi kanser riskini 15 kez arttirmaktadir. Bu bölgede kansere yol açan diger nedenler beslenme yetersizligi, sifiliz, travma, dis vurmasi, virusler ve kötü agiz hijyenidir. Orofarinks, önde agiz içi, asagida hipofarinks ve yukarda nazofarinks ile sinirlidir. Üst kenari yatay planda yumusak damak, alt kenari hiyoid kemik hizasindadir. Bu bölge içinde yumusak damak, uvula, tonsil, farinks arka duvari ve dil tabani bulunur.

Yumusak damak onarimi :

Yumusak damaktaki tümörün genis olarak çikarilmasi, çikarilan yumusak dokunun genisligine bagli olarak velo-faringeal yetmezlik ile sonuçlanir. Yumusak damaktaki küçük doku kayiplarinin primer kapatilmasi konusma ve yutma da sorun yaratabilir. Konusmada ses tonu degisir. Sivi gidalarin yutulmasi veya emilmesi sirasinda, sivi buruna kaçabilir. Onarim için ön kol serbest flebi en iyi sonuç elde edilebilir. Bu flep, tonsil ve yan farinks duvarini içine alan tümörlerin çikarilmasi sonucu olusan, yumusak damak yan tarafi ve tonsil bölgesinin onarimi için en ideal yöntemdir.

Dil kökünün onarimi :

Dil kökü defektleri normal konusma ve yutmanin korunmasi anlaminda en ciddi zorluklari tasir. Dil kökü tümörlerinin çogu baslangiçta radyoterapi ve kemoterapinin birlikte uygulanmasi ile tedavi edilir. Tekrarlamasi halinde ameliyat gerekir, ameliyata bagli olusan doku kaybi, rekonstrüksiyondan sonra normal yutma fonksiyonunun geri dönmesine meydan vermez. Büyük tümörler büyük doku kayiplari ile sonuçlanir ve bölgesel veya uzak doku nakillerine gerek duyulur. Gögüs ön duvarindan hazirlanan kas-deri (pektoralis majör ) flebi onarimiçin uygun bir seçimdir. Yogun konusma ve yutma rehabilitasyonu bazi hastalarda yutma islevinin kazanimini saglayabilir.

Arka farinks duvarinin onarimi :

Bu bölgenin tümörleri sik degildir. Küçük defektler serbest deri grefti ile kapatilabilir, büyük defektler için fleple onarim kaçinilmazdir. Bu amaçla ön koldan veya koldan hazirlanan serbest doku aktarimlari kullanilir.

Faringo-Özofajiyal Onarim :

Hipofarinks kanserleri, bas boyun kanserlerinin % 8-10 kadaridir. Erkeklerde ve 50-80 yas arasindadir. Sigara ve alkol kullanimi ile kanser gelismesi arasinda yakin iliski vardir. En sik görülen kanser tipi squamöz hücreli kanserdir. Genel olarak geç tani, agresiz mukoza alti yayilim egilimi ve çevredeki boyun dokularina yayilim nedeni ile prognozu iyi degildir. Anatomik olarak hipofarinks, yukarda hiyoid, asagida krikoid kemigin alt kenari ile sinirlidir. Yukarida orofarinks asagida özofagus ile devam eder. Piriform sinus, postkrikoid ve arka farinks duvari olmak üzere 3 bölgeye ayrilir. Piriform sinus kanserleri daha siktir.

Farinks ve yemek borusunun boyun bölgesinin kanserlerinin ameliyatla çikarilmasindan sonra siklikla serbest doku aktarimi gerekir. En sik kullanilan iki serbest doku aktarimi ; ön kol ve ince barsak (jejunum) flepleridir.

Ön koldan hazirlanan damarli deri tüp haline getirilir ve boyundaki damarlara mikroskop altinda anastomoz yapilir. Uzun süreli çalismalar yeni yemek borusu açikliginin ve yutmanin Yeterli oldugunu göstermistir. Erken dönemde hasta mideye sokulan tüp ile beslenir, ameliyattan 7-21 gün sora agizdan beslenmeye geçilir.

Serbest ince barsak (free jejunum) flebi : 20-25 cm. lik barsak (jejunum) parçasi, kendisini besleyen damarlarla birlikte hazirlanir, boyun bölgesine tasinir ve bu bölgenin damarlari ile agizlastirilir.